群馬県後期高齢者医療制度では、新型コロナウイルス感染症により、被保険者の方が感染または感染が疑われ、仕事を休むことを余儀なくされ、給与の全部または一部の支払いを受けることができなかった場合に傷病手当金を支給します。

支給の対象となる方（以下の①から④すべてに該当する方）

①　群馬県後期高齢者医療被保険者であること

②　勤務先から給与の支払いを受けていること

③　新型コロナウイルス感染症に感染または発熱等の症状があり感染が疑われ、その療養のため就労できなかった期間があること

④　就労できなかった期間において、就労を予定していた日があり、その給与の全額または一部の支給が受けられなかったこと

支給対象期間

新型コロナウイルス感染症に感染し、就労できなくなった期間中における初めの勤務予定日から起算して、連続する3日間（待期期間）を除いた4日目以降の休みの期間のうち、就労を予定していた日

※新型コロナウイルス感染症に感染した日が、令和2年1月1日から令和5年5月7日までの期間に属することが必要（入院が継続する場合は最長1年6か月）

支給額

1日当たり支給額（上限あり）×　支給対象期間において就労を予定していた日数

※1日当たり支給額　＝（直近の継続した3か月間の給与収入の合計額　÷　就労日数）×　2 / 3

申請期限

支給対象となる日ごとに、その翌日から起算して２年以内

申請方法

群馬県後期高齢者医療広域連合に郵送で申請　（封筒に「傷病手当金支給申請書在中」の記入をお願いします）

＜送付先＞

〒371-0854　前橋市大渡町1丁目10番地7　群馬県公社総合ビル6階
群馬県後期高齢者医療広域連合　あて

申請を希望する場合は、必ず事前に電話でお問い合わせください。

申請書は送付いたします。（下記リンクからダウンロードもできます）

群馬県後期高齢者医療広域連合　給付課　電話：027-256-7115
027-256-7126

申請に必要なもの

①申請書（被保険者記入用①）

申請書（被保険者記入用①）＜PDF:132KB＞　　　　　記入例　被保険者記入用①_＜PDF:94KB＞

②申請書（被保険者記入用②）

申請書（被保険者記入用②）＜PDF:94KB＞　　　　　記入例　被保険者記入用②_＜PDF:89KB＞

③申請書（事業主記入用）

申請書（事業主記入用）＜PDF:121KB＞　　　　　 　記入例　事業主記入用_＜PDF:226KB＞

④申請書（医療機関記入用）　※医療機関を受診した場合に提出

※④の申請書については、令和４年８月９日以降の申請から当面の間添付不要となりました。

申請書（医療機関記入用）＜PDF:86KB＞　　　　　　記入例　医療機関記入用_＜PDF:98KB＞

⑤直近の継続した3か月間の給与の支払いを確認できるもの（給与明細の写し、該当する通帳の写し等）

 

その他

提出される前には記載漏れがないか、もう一度確認をお願いします。