「個人情報保護法に基づく開示請求をされる方へ」をご覧いただき、持参又は郵送により「保有個人情報開示請求書」の提出をお願いいたします。

• 個人情報保護法に基づく開示請求をされる方へ（本人用）＜PDF:159KB＞
• 個人情報保護法に基づく開示請求をされる方へ（遺族用）＜PDF:166KB＞

【提出書類】

• 保有個人情報開示請求書＜word:26KB＞
• 委任状（任意代理人による請求時に使用）＜word:44KB＞

【記入例】

• 本人の請求＜PDF:176KB＞
• 本人の任意代理人の請求＜PDF:189KB＞
• 遺族の請求＜PDF:187KB＞
• 遺族の任意代理人の請求＜PDF:214KB＞

その他の情報の開示請求については、下記をご覧ください。

• 個人情報を含まない行政情報等の公開請求（情報公開条例に基づく公開請求）
• 診療報酬明細書等（レセプト）が必要なとき