群馬県後期高齢者医療広域連合では、受けた施術の内容について確かめたいとき、被保険者からの依頼に応じて、療養費支給申請書の写しを提供するサービスを行っています。

１．療養費支給申請書とは

被保険者が受けた施術の内容や日数、かかった費用などが記載された書類で、施術所から広域連合へ提出され、これをもとに療養費（医療費）が支払われています。

２．提供対象となる期間

依頼のあった月の前々月から過去２年間分

３．提供依頼をできる人

• 被保険者本人
• 成年後見人

４．費用

無料

５．必要なもの

①　療養費支給申請書（写）提供依頼書　Wordファイル　/　PDFファイル

②　依頼者の本人確認ができるもの（顔写真付きの公的身分証明書など）

③　成年後見関係の確認ができるもの（成年後見人が依頼する場合）

④　郵送請求の場合、②・③の写し及び切手を貼った返信用封筒